医疗机构在执业过程中发生病历相关违规，除了面临行政处罚外，还有可能将自身暴露在更严重的民事责任之下。
病历是对患者诊疗过程的客观记录，是唯一能全面反映患者诊疗经过的证据，目前司法实践中，无论是法院对诊疗过程中相关事实的认定，还是鉴定机构对医疗行为的评价，都依赖病历，因此一旦发生医患纠纷，病历往往会成为决定性的证据。
一、与病历书写及管理相关的主要法律规范（按时间排序）
1.《中华人民共和国民法典》第七编，第六章“医疗损害责任”（2021）
2.《医疗质量安全核心制度要点》（2018）
3.《医疗纠纷预防和处理条例》（2018）
4.《电子病历应用管理规范（试行）》（2017）
5.《最高人民法院第八次全国法院民事商事审判工作会议（民事部分）纪要》（三）关于医疗损害赔偿责任问题（2016）
6.《医疗机构病历管理规定》（2013）
7.《病历书写基本规范》（2010）
8.《处方管理办法》（2007）
条款举例：
《侵权责任法》第五十八条
“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”
《民法典》第一千二百二十二条
患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：
（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；
（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；
（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。
二、病历管理应当注意的法律问题
1
病历的保管
（1）保管的主体：门(急)诊病历原则上由患者负责保管，经患者或者其法定代理人同意，可以由医疗机构负责保管。住院病历的保管住院病历由医疗机构负责保管。
（2）保管的期限：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年；门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
2
病历的复制
（1）患方复制病历的范围
《医疗纠纷预防和处理条例》第十六条患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。
患者要求复制病历资料的，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历资料上加盖证明印记。复制病历资料时，应当有患者或者其近亲属在场。医疗机构应患者的要求为其复制病历资料，可以收取工本费，收费标准应当公开。
患者死亡的，其近亲属可以依照本条例的规定，查阅、复制病历资料。
（2）谁有权复制病历：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人；患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
（3）医方复制病历注意事项：根据《医疗机构病历管理规定》第二十二条规定：
需要复制的病历资料送至指定地点；在患方在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。
3
病历的封存
（1）患方封存的病历范围：可封存的病历包括门诊病历和全部的住院病历。根据《医疗事故处理条例》第十六条规定“疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存”。
（2）谁有权来封存病历：根据《医疗机构病历管理规定》第十七条，患者本人或者其委托代理人，患者死亡的，患者的法定继承人或者其代理人可以复制和封存。
（3）医方封存病历注意事项：根据《医疗机构病历管理规定》第五章规定：封存和启封必须医患双方共同进行；签封病历复制件，封存的病历由医方保管，原件医方可继续使用；患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。
综上，如果在病历的规范书写、妥善保管、严格复制与封存等环节上掌握了基本原则，防范法律风险并不复杂，是可以事半功倍提升管理效果、降低法律风险的合规内容，我们建议医疗机构对此多加关注并予以重视，理解必要的义务履行，更善用民法典赋予我们的权利。